Псориазис(люспест лишей) е хронично, много разпространено кожно заболяване, известно от древността. Разпространението му в различните страни варира от 0, 1 до 3%. Тези цифри обаче отразяват само дела на псориазиса при пациенти с други дерматози или честотата на появата му при пациенти с вътрешни заболявания. Тъй като заболяването често е локализирано и неактивно, пациентите обикновено не търсят помощ от медицински институции и следователно не се регистрират никъде.
Основната патогенетична връзка, която причинява появата на кожни обриви, е повишената митотична активност и ускорената пролиферация на епидермалните клетки, което води до факта, че клетките на долните слоеве "изтласкват" горните клетки, предотвратявайки тяхното кератинизиране. Този процес се нарича паракератоза и е придружен от обилен пилинг. От голямо значение за развитието на псориатични лезии в кожата са локалните имунопатологични процеси, свързани с взаимодействието на различни цитокини - тумор некрозисфактор, интерферони, интерлевкини, както и лимфоцити от различни субпопулации.
Отключващата точка за появата на заболяването често е тежкият стрес - този фактор присъства в анамнезата на повечето пациенти. Други задействащи фактори включват травма на кожата, употреба на лекарства, злоупотреба с алкохол и инфекции.
Многобройни нарушения в епидермиса, дермата и всички системи на тялото са тясно свързани и не могат да обяснят отделно механизма на развитие на заболяването.
Няма общоприета класификация на псориазиса. Традиционно, наред с обикновения (вулгарен) псориазис, се разграничават еритродермични, артропатични, пустуларни, ексудативни, гутатни, палмоплантарни форми.
Нормалният псориазис се проявява клинично с образуването на плоски папули, ясно ограничени от здравата кожа. Папулите са розово-червени на цвят и покрити с рехави сребристо-бели люспи. От диагностична гледна точка, една интересна група признаци възниква при изстъргване на папулите и се нарича псориатична триада. Първо се появява феноменът "стеариново петно", характеризиращ се с повишен пилинг при остъргване, което прави повърхността на папулите да прилича на капка стеарин. След отстраняване на люспите се наблюдава феноменът „терминален филм", който се проявява под формата на мокра лъскава повърхност на елементите. След това, при по-нататъшно остъргване, се наблюдава феноменът "кървава роса" - под формата на точковидни, несливащи се капчици кръв.
Обривът може да бъде локализиран на всяка част от кожата, но се локализира главно върху кожата на коленните и лакътните стави и скалпа, където много често започва заболяването. Псориатичните папули се характеризират със склонност да растат периферно и да се сливат в плаки с различна големина и форма. Плаките могат да бъдат изолирани, малки или големи, заемащи големи участъци от кожата.
При ексудативен псориазис естеството на пилинг се променя - люспите стават жълтеникаво-сивкави, слепват се, за да образуват корички, които прилягат плътно към кожата. Самите обриви са по-ярки и по-подути, отколкото при обикновения псориазис.
Псориазисът на дланите и ходилата може да се наблюдава като изолирана лезия или в комбинация с лезии на други места. Проявява се под формата на типични папуло-плакови елементи, както и хиперкератозни, калусоподобни лезии с болезнени пукнатини или пустулозен обрив.
Псориазисът почти винаги засяга нокътните плочки. Най-патогномонично е появата на точкови отпечатъци върху нокътните плочки, придаващи на нокътната плочка подобие на напръстник. Могат да се наблюдават и разхлабване на ноктите, чупливи ръбове, обезцветяване, напречни и надлъжни бразди, деформации, удебеляване и поднокътна хиперкератоза.
Псориатичната еритродермия е една от най-тежките форми на псориазис. Може да се развие поради постепенното прогресиране на псориатичния процес и сливането на плаки, но по-често се появява под въздействието на нерационално лечение. При еритродермия цялата кожа придобива яркочервен цвят, подува се, инфилтрира се и има обилен пилинг. Пациентите се притесняват от силен сърбеж и общото им състояние се влошава.
Рентгенологично се наблюдават различни промени в костно-ставния апарат при повечето пациенти без клинични признаци на ставно увреждане. Такива промени включват периартикуларна остеопороза, стесняване на ставните пространства, остеофити и кистозно изчистване на костната тъкан. Обхватът на клиничните прояви може да варира от лека артралгия до развитие на инвалидизираща анкилозираща артроза. Клинично се откриват подуване на ставите, зачервяване на кожата в областта на засегнатите стави, болка, ограничена подвижност, ставни деформации, анкилоза, осакатяване.
Пустулозният псориазис се проявява под формата на генерализирани или ограничени обриви, локализирани предимно върху кожата на дланите и ходилата. Въпреки че водещият симптом на тази форма на псориазис е появата на пустули по кожата, които в дерматологията се считат за проява на гнойна инфекция, съдържанието на тези мехурчета обикновено е стерилно.
Гутатният псориазис най-често се развива при деца и се придружава от внезапен обрив от малки папулозни елементи, разпръснати по кожата.
Псориазисът се среща с приблизително еднаква честота при мъжете и жените. При повечето пациенти заболяването започва да се развива преди 30-годишна възраст. При много пациенти има връзка между екзацербациите и времето на годината: по-често заболяването се влошава през студения сезон (зимна форма), много по-рядко през лятото (лятна форма). В бъдеще тази зависимост може да се промени.
По време на псориазис има 3 етапа: прогресиращ, стационарен и регресивен. Прогресивният стадий се характеризира с растеж по периферията и появата на нови лезии, особено на местата на предишни лезии (изоморфна реакция на Koebner). В стадия на регресия се наблюдава намаляване или изчезване на инфилтрацията около обиколката или в центъра на плаките.
Вулгарният псориазис се диференцира от парапсориазис, вторичен сифилис, лихен планус, дискоиден лупус еритематозус и себорейна екзема. Трудности възникват при диференциалната диагноза на палмоплантарен и артропатичен псориазис.
При вулгарен псориазис прогнозата за живота е благоприятна. При еритродермия, артропатичен и генерализиран пустулозен псориазис е възможно увреждане и дори смърт поради изтощение и развитие на тежки инфекции.
Прогнозата остава несигурна по отношение на продължителността на заболяването, продължителността на ремисия и екзацербации. Обривите могат да съществуват дълго време, в продължение на много години, но по-често екзацербациите се редуват с периоди на подобрение и клинично възстановяване. При значителна част от пациентите, особено тези, които не са подложени на интензивно системно лечение, са възможни дълготрайни спонтанни периоди на клинично възстановяване.
Нерационалното лечение, самолечението и обръщането към „лечители" влошават хода на заболяването и водят до обостряне и разпространение на кожни обриви. Ето защо основната цел на тази статия е да даде кратко описание на съвременните методи за лечение на това заболяване.
Днес има огромен брой методи за лечение на псориазис, за лечение на това заболяване се използват хиляди различни лекарства. Но това означава само, че нито един от методите не дава гарантиран ефект и не лекува напълно болестта. Освен това въпросът за излекуване не се повдига - съвременната терапия е в състояние само да минимизира кожните прояви, без да засяга много неизвестни към момента патогенетични фактори.
Лечението на псориазис се извършва, като се вземат предвид формата, етапът, степента на разпространение на обрива и общото състояние на тялото. По правило лечението е комплексно, включващо комбинация от външни и системни лекарства.
Мотивацията на пациента, семейните обстоятелства, социалният статус, начинът на живот и злоупотребата с алкохол са от голямо значение при лечението.
Методите за лечение могат да бъдат разделени на следните направления: външна терапия, системна терапия, физиотерапия, климатотерапия, алтернативни и народни методи.
Външна терапия
Терапията с външни лекарства е от изключителна важност при псориазис. При леки случаи лечението започва с локални мерки и се ограничава до тях. По правило лекарствата за локално приложение са по-малко склонни да имат странични ефекти, но са по-ниски по ефективност от системната терапия.
В напреднал стадий външното лечение се провежда много внимателно, за да не се предизвика влошаване на състоянието на кожата. Колкото по-интензивно е възпалението, толкова по-ниска трябва да бъде концентрацията на мехлемите. Обикновено на този етап лечението на псориазис се ограничава до специален крем, 0, 5-2% салицилов мехлем и билкови бани.
В стационарен и регресиращ стадий са показани по-активни лекарства - 5-10% нафталанов мехлем, 2-5% салицилов мехлем, 2-5% сярно-катранен мехлем, както и много други методи за лечение.
В съвременните условия при избора на метод на лечение или конкретно лекарство лекарят трябва да се ръководи от официални протоколи и формуляри, разработени от управляващите здравни органи. Федералното ръководство за употреба на лекарства (издание IV) предлага стероидни лекарства, салицилов мехлем и препарати с катран за локално лечение на пациенти с псориазис.
Ще се съсредоточим основно върху лекарствата, посочени в ръководствата.
Хидратиращи агенти.Омекотява лющещата се повърхност на псориатичните елементи, намалява стягането на кожата и подобрява еластичността. Използвайте кремове на базата на ланолин с витамини. Според литературата, дори след такава лека експозиция, клинични ефекти (намаляване на сърбежа, еритема и лющене) се постигат при една трета от пациентите.
Препарати със салицилова киселина. Обикновено се използват мехлеми с концентрация от 0, 5 до 5% салицилова киселина. Има антисептично, противовъзпалително, кератопластично и кератолитично действие и може да се използва в комбинация с катран и кортикостероиди. Салициловият мехлем омекотява люспестите слоеве на псориатичните елементи, а също така засилва ефекта на локалните стероиди, като подобрява тяхната абсорбция, поради което често се използва в комбинация с тях.
Препарати от катран. Използват се отдавна под формата на 5-15% мазила и пасти, често в комбинация с други местни лекарства. У нас се използват мехлеми с дървесен катран (обикновено бреза), в някои чужди страни - с каменовъглен катран. Последният е по-активен, но според нашите учени има канцерогенни свойства, въпреки че многобройни публикации и чуждестранен опит не потвърждават това. Катранът превъзхожда салициловата киселина по активност и има противовъзпалителни, кератопластични и антиексфолиативни свойства. Използването му при псориазис се дължи и на ефекта му върху клетъчната пролиферация. При предписване на препарати от катран трябва да се вземе предвид неговият фотосенсибилизиращ ефект и рискът от влошаване на бъбречната функция при хора с нефрологични заболявания.
За измиване на косата се използват шампоани с катран.
Нафталаново масло. Смес от въглеводороди и смоли, съдържа сяра, фенол, магнезий и много други вещества. Препаратите с нафталаново масло имат противовъзпалителни, резорбируеми, противосърбежни, антисептични, ексфолиращи и репаративни свойства. За лечение на псориазис се използват 10-30% нафталанови мехлеми и пасти. Нафталановото масло често се използва в комбинация със сяра, ихтиол, борна киселина и цинкова паста.
Локална ретиноидна терапия. Първият ефективен локален ретиноид, одобрен за употреба при лечение на псориазис. Това лекарство все още не е регистрирано у нас. Това е желе на водна основа и се предлага в концентрации от 0, 05 и 0, 1%. По отношение на ефективността той е сравним с мощните кортикостероиди. Страничните ефекти включват сърбеж и дразнене на кожата. Едно от предимствата на това лекарство е неговата по-дълга ремисия в сравнение с GCS.
В момента се използват синтетични хидроксиантрони.
Аналог на естествения хризаробин, има цитотоксичен и цитостатичен ефект, водещ до намаляване на активността на окислителните и гликолитичните процеси в епидермиса. В резултат на това намалява броят на митозите в епидермиса, както и хиперкератозата и паракератозата. За съжаление, лекарството има подчертан локален дразнещ ефект и ако влезе в контакт със здрава кожа, може да се получи изгаряне.
Производни на иприта
Те съдържат блистери - иприт и трихлоретиламин. Лечението с тези лекарства се извършва с голямо внимание, като първо се използват мехлеми с малка концентрация върху малки лезии веднъж на ден. След това, ако се понася добре, концентрацията, площта и честотата на употреба се увеличават. Лечението се провежда под строго лекарско наблюдение, с ежеседмични изследвания на кръв и урина. Сега тези лекарства практически не се използват, но са много ефективни в стационарния стадий на заболяването.
Цинков пиритион. Активното вещество се произвежда под формата на аерозоли, кремове и шампоани. Има антимикробно, противогъбично и антипролиферативно действие - потиска патологичния растеж на епидермалните клетки в състояние на хиперпролиферация. Последното свойство определя ефективността на лекарството за псориазис. Лекарството облекчава възпалението, намалява инфилтрацията и лющене на псориатичните елементи. Лечението се провежда средно за един месец. За лечение на пациенти с лезии на скалпа се използват аерозол и шампоан, за кожни лезии - аерозол и крем. Лекарството се прилага 2 пъти на ден, шампоанът се използва 3 пъти седмично. В нашата страна от 1995 г. се изследва клиничната ефективност и поносимостта на всички лекарствени форми на цинков пиритионат. Според заключението на водещи дерматологични центрове, ефективността на лекарството при лечението на пациенти с псориазис достига 85-90%. Въз основа на данни, публикувани в периодични издания от водещи специалисти от тези и други центрове, клинично излекуване може да се постигне след 3-4 седмици лечение. Ефектът се развива постепенно, но е много важно резултатите от лечението да са очевидни до края на първата седмица от момента на употребата на лекарството - сърбежът рязко намалява, лющенето се елиминира и еритемата става бледа. Такова бързо постигане на клиничен ефект води съответно до бързо подобряване на качеството на живот на пациентите. Лекарството се понася добре. Разрешен за употреба от 3 годишна възраст.
Мехлеми с витамин D3. От 1987 г. за локално лечение се използва синтетичен препарат с витамин D3. Многобройни експериментални изследвания показват, че калципотриолът инхибира пролиферацията на кератиноцитите, ускорява тяхната морфологична диференциация, повлиява факторите на кожната имунна система, които регулират клетъчната пролиферация и има противовъзпалителни свойства. На нашия пазар в тази група има 3 лекарства от различни производители. Лекарствата се прилагат върху засегнатите участъци от кожата 1-2 пъти на ден. Ефективността на мехлемите с D3приблизително съответства на ефекта на кортикостероидните мехлеми от клас I, II, а според J. Koo - дори клас III. При използването на тези мехлеми се наблюдава изразен клиничен ефект при повечето пациенти (до 95%). Въпреки това, за постигане на добър ефект може да отнеме доста време (от 1 месец до 1 година), като засегнатата площ не трябва да надвишава 40%. Има съобщения за положителен опит с веществото при деца. Лекарството се прилага 2 пъти на ден, изразен ефект се наблюдава до края на четвъртата седмица от лечението. Не са установени странични ефекти.
Кортикостероидни лекарства. Те се използват в медицинската практика като външни средства от 1952 г. , когато за първи път е показана ефективността на външната употреба на стероиди. Към днешна дата на фармацевтичния пазар са регистрирани около 50 глюкокортикостероидни средства за външна употреба. Това несъмнено затруднява избора на лекар, който трябва да има информация за всички лекарства. Според същото проучване най-често предписваните кортикостероиди за псориазис включват комбинирани лекарства.
Терапевтичният ефект на външните кортикостероиди се дължи на редица потенциално благоприятни ефекти:
- противовъзпалителен ефект (вазоконстрикция, разделяне на възпалителен инфилтрат);
- епидермостатичен (антихиперпластичен ефект върху епидермалните клетки);
- антиалергични;
- локален аналгетичен ефект (премахване на сърбеж, парене, болезненост, усещане за стягане).
Промените в структурата на GCS се отразиха на техните свойства и активност. Така се появи доста голяма група лекарства, различни по своята химична структура и активност. Хидрокортизон ацетат практически не се използва днес за псориазис, той се използва в клинични проучвания за сравнение с новопроизведени лекарства. Например, смята се, че ако активността на хидрокортизона се приеме за единица, тогава активността на триамцинолон ацетонид ще бъде 21 единици, а бетаметазон - 24 единици. От втория клас лекарства за псориазис най-често се използват флуметазон пивалат в комбинация със салицилова киселина, а най-модерни са нефлуорираните кортикостероиди. Поради минималния риск от странични ефекти, мехлемите и кремовете с аклометазон са одобрени за употреба върху чувствителни зони (лице, кожни гънки), лечение на деца и възрастни хора, когато се прилагат върху големи участъци от кожата.
Сред лекарствата от третия клас могат да бъдат разграничени група флуорирани кортикостероиди. Фармакоикономическият анализ на употребата на тези лекарства (но не и за псориазис), който се състои в изследване на съотношението цена/безопасност/ефикасност, според данните разкри благоприятни показатели за бетаметазон валерат - бързо развитие на терапевтичния ефект, по-ниска цена на лечение.
При лечение на псориазис трябва да се започне с по-леки лекарства, а при повтарящи се екзацербации и неефективност на използваните лекарства да се дават по-силни. Следните тактики обаче са популярни сред американските дерматолози: първо се използва силен GCS за постигане на бърз ефект и след това пациентът се прехвърля на умерено или слабо лекарство за поддържаща терапия. Във всеки случай силните лекарства се използват на кратки курсове и само в ограничени области, тъй като е по-вероятно да се развият странични ефекти, когато са предписани.
В допълнение към тази класификация, лекарствата се разделят на флуорирани, дифлуорирани и нефлуорирани лекарства от различни поколения. Нефлуорираните кортикостероиди от първо поколение (хидрокортизон ацетат) в сравнение с флуорираните обикновено са по-малко ефективни, но по-безопасни по отношение на нежеланите реакции. Сега проблемът с ниската ефективност на нефлуорираните кортикостероиди вече е решен - създадени са нефлуорирани лекарства от четвърто поколение, сравними по сила с флуорираните, а по безопасност - с хидрокортизон ацетат. Проблемът с усилването на ефекта на лекарството се решава не чрез халогениране, а чрез естерификация. В допълнение към засилването на ефекта, това ви позволява да използвате естерифицирани лекарства веднъж на ден. Това е четвърто поколение нефлуорирани кортикостероиди, които понастоящем са предпочитани за локално приложение при псориазис.
Стандартните странични ефекти при използване на локални стероиди са развитието на кожна атрофия, хипертрихоза, телеангиектазия, пустулозни инфекции, системно действие с ефект върху хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Със съвременните нефлуорирани лекарства, споменати по-горе, тези странични ефекти са сведени до минимум.
Фармацевтичните компании се опитват да разнообразят гамата от лекарствени форми и да произвеждат GCS под формата на мехлеми, кремове и лосиони. Мастният мехлем, създаващ филм върху повърхността на лезията, причинява по-ефективна резорбция на инфилтрацията в сравнение с други лекарствени форми. Кремът по-добре облекчава остро възпаление, овлажнява и охлажда кожата. Обезмаслената основа на лосиона осигурява лесното му разпределение по повърхността на скалпа, без да слепва косата.
Според литературни данни, когато се използва например мометазон в продължение на 3 седмици, може да се постигне положителен терапевтичен ефект (намаляване на броя на обривите с 60-80%) при почти 80% от пациентите. Според В. Ю. Уджуху, най-благоприятното съотношение "ефикасност / безопасност" може да се постигне при използване на хидрокортизон бутират. Изразеният клиничен ефект при употребата на това лекарство е съчетан с добра поносимост - авторите не са наблюдавали никакви нежелани реакции при нито един от пациентите, подложени на лечение, дори когато са приложени върху лицето. При продължителна употреба на други кортикостероиди е необходимо да се спре лечението поради развитието на странични ефекти. Според B. Bianchi и N. G. Kochergin, сравнението на резултатите от клиничната употреба на мометазон фуорат и метилпреднизолон ацепонат показва същата ефективност на тези лекарства, когато се използват външно. Редица автори (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) предлагат поетапна кортикостероидна терапия при псориазис. Препоръчва се да се започне външна терапия с комбинирани лекарства, съдържащи кортикостероиди (например бетаметазон и салицилова киселина). Средната продължителност на такова лечение е около 3 седмици. Впоследствие има преход към чист GCS, за предпочитане от третия клас (например хидрокортизон бутират или мометазон фуроат).
Пациентите са привлечени от лекотата на използване на стероидни лекарства, способността за бързо облекчаване на клиничните симптоми на заболяването, достъпността и липсата на миризма. В допълнение, тези лекарства не оставят мазни петна по дрехите. Употребата им обаче трябва да бъде краткосрочна, за да се избегне влошаване на хода на заболяването. При продължителна употреба на стероидни мехлеми се развива пристрастяване. Внезапното спиране на кортикостероидите може да предизвика обостряне на кожния процес. В литературата се посочва различна продължителност на ремисия след локално лечение с кортикостероиди. Повечето изследвания показват краткосрочна ремисия - от 1 до 6 месеца.
При псориазис комбинациите от стероидни хормони със салицилова киселина са най-ефективни. Салициловата киселина, поради своите кератолитични и антимикробни ефекти, допълва дерматотропната активност на стероидите.
Удобно е да се прилагат комбинирани лосиони с кортикостероиди и салицилова киселина върху скалпа. Според авторите ефективността на комбинираните лекарства достига 80 - 100%, докато почистването на кожата става много бързо - в рамките на 3 седмици.
Обобщавайки, трябва да се каже, че на практика лекарят винаги трябва да реши дали да използва само външни методи на лечение или да ги предпише в комбинация с всякаква системна терапия, за да повиши ефективността на лечението и да удължи ремисията.